Ander 7 : Atrofias Musculares Espinhais

DESCRIÇÃO

O termo amiotrofia espinhal progressiva foi usado pela primeira vez pelo neurologista alemão Johann Hoffmann em 1893. O tipo infantil da AME foi descrito pelo neurologista austríaco Guido Werdnig em 1891. O tipo juvenil da AME recebeu o nome dos neurologistas suecos Lisa Welander e Erik Kugelberg, que diferenciaram a doença das distrofias musculares em 1956.

As Atrofias Musculares Espinhais (AME) têm origem genética e caracterizam-se pela atrofia muscular secundária à degeneração de neurônios motores localizados no corno anterior da medula espinhal. É a segunda maior desordem autossômica recessiva e afeta aproximadamente um em cada 10.000 nascimentos no mundo. A doença prejudica a força física das pessoas, agindo sobre as células nervosas motoras na medula espinhal. Casais que tiveram uma criança afetada têm 25% de risco de recorrência em cada gravidez subsequente.
A Atrofia Medular Espinhal é causada por uma mutação do gene da proteína de sobrevivência do neurônio motor (SMN). Em uma pessoa saudável, esse gene produz uma proteína que é crítica para a função dos nervos que controlam nossos músculos. Sem ele, essas células nervosas não podem funcionar adequadamente levando até, em alguns casos, à fatal fraqueza muscular. Existem quatro tipos principais de Atrofia Muscular Espinhar: I, II, III e IV, com base na idade em que se manifesta e na velocidade em que progride.

Tipo I (AME infantil - Werdnig-Hoffmann)

O grupo I (doença de Werdnig-Hoffmann) pode se manifestar desde a fase intra-útero até os 3 meses de vida extra-uterina. Durante a gravidez verifica-se pouca movimentação fetal e o recém-nascido apresenta fraqueza acentuada das musculaturas proximal e intercostal. A postura é bem diferente daquela esperada para um neonato sadio: as pernas estão estendidas, em abdução e rotação externa, os membros superiores ficam largados (postura em batráquio). O tórax é estreito e geralmente há pectum excavatum. Tem dificuldades de sucção, de deglutição e respiratórias. As infecções respiratórias se repetem, sendo a causa do óbito na maioria dos casos.

Tipo II (AME intermediára)

O paciente apresenta início de sintomatologias características, mas menos intensas. A partir dos dezoito meses de vida, as crianças adquirem a capacidade de sentar, desde que colocadas nessa posição, mas não chegam a adquirir a capacidade de andar.
Nos grupos II e III os sintomas se manifestam entre 3 e 15 meses e de 2 anos a vida adulta, respectivamente. O quadro clínico caracteriza-se por deterioração motora após um período de desenvolvimento aparentemente normal. Na forma tipo II, ou forma intermediária, a criança adquire a habilidade de sentar mas tem uma parada do desenvolvimento motor a partir deste marco.

Tipo III (AME juvenil - Kugelberg-Welander)

A forma tipo III ou forma juvenil ou doença de Wolfhart-Kugelberg-Welander começa normalmente a dar os primeiros sinais de fraqueza depois de 1 ano de idade ou até mais tarde. De maneira lenta a fraqueza nas pernas faz com que as crianças caiam mais, tenham dificuldade para correr, subir escadas e levantar do chão. Também aparece fraqueza nos ombros, braços e pescoço. Às vezes a doença é confundida com Distrofia Muscular. A fraqueza aumenta com o passar dos anos e a cadeira de rodas se torna necessária em algum momento na vida adulta. Os sinais da doença são menos proeminentes e a progressão mais lenta, sendo que deformidades ósteo-articulares, principalmente escoliose, aparecem à medida que o curso se prolonga.

Tipo IV (AME adulta)

É o tipo menos grave, acometendo pessoas entre 30 e 40 anos, mesmo sem que tenham apresentado qualquer tipo de sintomas antes desta fase. A apresentação dos sintomas ocorre de forma lenta e insidiosa para o completo comprometimento muscular.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico clínico da doença é feito em três etapas:

eletromiografia;
biopsia muscular;
análise do cromossomo cinco, procurando por deleção do gene SMN.
Caso seja feito primeiro a análise do cromossomo, os outros exames são desnecessários.

Exames também podem ser realizados em gestantes, desde que haja indicação médica necessária para tal. Para esse caso existe a possibilidade da realização da coleta de amostra da vilosidade corônica (CVS) ou amniocentese. Em ambos o risco deve ser justificado para a realização do exame, haja vista que os riscos para esses procedimentos são de um para duzentos abortos.

COMO FUNCIONA O SISTEMA NERVOSO MOTOR

O sistema nervoso de todos os seres vertebrados é dividido em central e periférico. Central é a porção que fica dentro da coluna vertebral e do crânio.

sist_motor_01A unidade principal do sistema nervoso é a célula nervosa, denominada neurônio, que é uma célula extremamente estimulável; capaz de perceber as mínimas variações que ocorrem em torno de si, reagindo com uma alteração elétrica que percorre sua membrana. Essa alteração elétrica é o impulso nervoso.

Cada um dos neurônios é constituído de várias partes, cada uma com sua função específica. A mais complexa, é chamada de corpo celular, onde estão as informações genéticas e a usina energética. Os outros componentes do neurônio servem para fazer o corpo celular se comunicar. Existem os dendritos, que são prolongamentos finos e com ramos de diversos tamanhos, que conduzem os estímulos captados do ambiente ou de outras células para o corpo celular. Na figura abaixo, pode-se ver o axônio, que faz a comunicação à longa distância, podendo ter mais de um metro de comprimento. As Células de Schwann, exercem a importante função de isolar neurônios por envolver seus processos membranosos ao redor do axônio. Já a bainha de mielina é uma substância gordurosa que ajuda os axônios a transmitirem as mensagens. A mielina é quebrada em vários pontos pelos nodos of Ranvier, de forma que em uma secção transversal o neurônio se parece como um cordão de salsichas. Os ramos do axônio de um neurônio (o neurônio pré-sináptico) transmitem sinais a outro neurônio (o neurônio pós-sináptico) em um local chamado sinapse. Os ramos de um único axônio podem formar sinapses com até 1.000 outros neurônios.

E, por fim, temos a sinapse que é uma região de contato muito próxima entre a extremidade do axônio de um neurônio e a superfície de outras células. Estas células podem ser tanto outros neurônios como células sensoriais, musculares ou glandulares. Na maioria das sinapses nervosas, as membranas das células que fazem sinapses estão muito próximas, mas não se tocam.

sist_motor_02O sistema motor, que nos permite executar todos os movimentos de, por exemplo, mexer os braços, pernas, é constituído de dois neurônios motores. O primeiro neurônio motor fica dentro do crânio, perto do topo da cabeça (ver figura abaixo), chamada córtex cerebral. Logo abaixo do córtex fica um grupo complexo de núcleos de neurônios, chamado “gânglios da base”, que regulam os movimentos. Por exemplo, se você pensar em pegar o controle remoto, essa informação, saída do primeiro neurônio motor no córtex cerebral, é transmitida para os segundos neurônios segundos neurônios motores, e estes recebem influência dos gânglios da base. O segundo neurônio motor fica na medula, por exemplo: no caso dos braços, na medula que fica dentro da coluna cervical e no das pernas, na medula que fica dentro da parte torácica da coluna vertebral.
No sistema motor, os nervos periféricos ligam o segundo neurônio motor, que está na medula, dentro da coluna, ao músculo em qualquer local do corpo. Quando a pessoa deseja fazer um movimento, como por exemplo, pegar um copo, é o primeiro neurônio motor, que está localizado no crânio (córtex), que dá a ordem. O impulso desce pelo cérebro, passa pelo tronco cerebral, que atrás da base do crânio, e vai pela medula até achar a combinação de segundo neurônios motores que estimulam da maneira exata os músculos da cabeça, tronco, braços e pernas, sem que a pessoa perca o equilíbrio e caia. Os nervos periféricos são principalmente constituídos de axônios, às vezes muito longos, como os que levam informações da medula até a ponta dos pés.

TRATAMENTO

1. A manutenção da função muscular

Objetivando a manutenção da função muscular, a fisioterapia é fundamental. Pode-se optar pelo uso de medicamentos que aumentem a performance do músculo e estimulem a hipertrofia das fibras musculares ativas. Em determinadas situações o uso de órteses estará indicado.
Alguns medicamentos ou vitaminas podem ter ação na lentificação do processo da degeneração das células nervosas.
Ao evitar a obesidade se favorece a melhor atuação do músculo enfraquecido pela doença. O ganho podero-estatural deve ser monitorado. Em função da atrofia da massa muscular própria desta doença o peso tende a estar em percentil abaixo daquele em que se encontra a estatura, sendo esta adequada para a idade cronológica. Caso o peso e a altura estejam em percentil igual isto denota o excesso de tecido adiposo, o que é ruim para a função motora dada a fraqueza muscular. Caso haja parada de ganho ponderal, sinaliza maior perda de massa muscular por desnutrição, sendo indicativo de gastrostomia.

2. Evitar complicações

A prevenção de infecções respiratórias, através do uso de determinadas vacinas e da fisioterapia respiratória ao longo do curso da doença é indispensável. O calendário de vacinações deve ser seguido e imunizações especiais que possam diminuir a freqüência de infecções do trato respiratório estão indicadas.
Diagnosticar precocemente infecções respiratórias e tratá-las de forma mais agressiva que em outras pessoas contribui para prevenção da insuficiência respiratória, complicação das mais temidas nesta doença. Os familiares devem ser ensinados a reconhecer infecções respiratórias no seu início e devem ser orientados a procurar auxílio, no momento da sua instalação e no seu decorrer. As complicações respiratórias são demasiadamente graves, e casos que não necessitariam de acompanhamento intra-hospitalar em outras crianças obrigam a internação daquelas com AME. A gastrostomia está indicada nos casos em que se observa engasgos no ato alimentar, pelo risco de pneumonia de aspiração.
O tratamento de anemias deve ser também mais agressivo do que nas demais pessoas.

A escoliose é uma complicação que prejudica a função motora e a função respiratória, e por este motivo merece uma atenção especial.

Todas as três formas acima não têm cura definitiva. No entanto a fisioterapia, os bons cuidados no acompanhamento clínico e alguns aparelhos ortopédicos ajudam a manter a independência destas crianças, a função de seus músculos e a integridade física e mental.

NOVIDADE

De acordo com a médica Alexandra Prufer, professora associada de Neuropediatria da UFRJ e especialista na doença, o medicamento recém-aprovado representa um “avanço excepcional”. A doutora comenta que a abordagem da medicação é direcionada a um fator fundamental na gênese desta da doença, o nível de proteína conhecida pelo nome de proteína de sobrevivência do neurônio motor (SMN). “Spinraza age sobre o gene SMN2 ‘ forçando’ este gene a produzir a proteína SMN estável e funcional como se fosse o gene SMN1, que está alterado em 95% dos casos de pessoas com AME”, explica Prufer. Portanto, para ter indicação para uma futura prescrição do medicamento, é fundamental que se tenha a confirmação genética de que, de fato, fato as manifestações são decorrentes de alteração neste gene SMN1 – e não em outros.

O Spinraza é o medicamento que chegou a completar a fase 3 e foi submetido para avaliação de comercialização. Foram duas pesquisas de fase 3, que apresentaram resultados relevantes e há outras ainda em andamento com esta medicação. Uma das pesquisas que mostrou impacto envolveu crianças com menos de 7 meses com uma série de características necessárias para entrarem na pesquisa. Os resultados mostraram que aqueles bebês que usaram placebo mantinham o mesmo curso progressivo da doença sem ter etapas de desenvolvimento motor alcançado, enquanto os que usaram a medicação não apresentavam piora da fraqueza muscular, tinham menos complicações respiratórias, precisando de menos suporte ventilatório e alguns começaram a apresentar ganhos no desenvolvimento motor, como: firmar a cabeça, depois sentar e depois ficar de pé, bem diferente do que se espera do curso natural da doença.
Outra pesquisa que também mostrou diferença entre os grupos de uso da medicação em relação ao desenvolvimento motor foi em crianças de 2 a 12 anos incapazes de andar, com as formas conhecidas como tipo II e III da Atrofia Muscular Espinhal.
A droga é aplicada por via intratecal, uma injeção dentro do espaço onde circula o líquido cefalorraquiano (que envolve a medula espinhal e o cérebro). É indicada para portadores dos tipos I, II e III da doença, independente da idade. No início do tratamento com a Spinraza, as doses são mais frequentes (fase de indução) e, posteriormente, doses com intervalos maiores (fase de manutenção). É preciso que esse procedimento seja feito em ambiente hospitalar.
Dra. Alexandra Prufer afirma que “há uma grande expectativa de que se consiga frear uma doença progressiva”.

Fonte: internet, atrofiaespinhal.org, unidos pela cura da AME, Cure SMA, AAME, ABRAME